پیشنهاد سیاست

لطفا فرم زیر را تکمیل و ارسال کنید. نماینده ما شما را در مورد سایر الزامات برای
اخذ بیمه نامه:

انتخاب شهر:

نام کامل شما:

نام کامل پدر/شوهر:

شماره هویت:

تاریخ تولد:

آدرس محل سکونت:

شماره تماس:

فکس:

ایمیل:

شغل شما:

درآمد ماهانه:

انتخاب طرح:

شرایط را انتخاب کنید:

آیا فیزیکی دارید نقص؟ اگر بله، لطفا ماهیت آن را بیان کنید:

الان یا همیشه دل داشتی بیماری، دیابت، فشار خون بالا، سل، یرقان یا کبد، معده، کلیه بیماری، سرطان، آسم، صرع، اختلالات عصبی یا روانی؟ اگر چنین است مشخص کنید با تاریخ ها:

آیا در سلامتی خوبی هستید؟ اگر نه، ماهیت بیماری را توضیح دهید: